Nella gestione della salute e sicurezza sul lavoro, gli infortuni rappresentano da sempre il riferimento più immediato per valutare il livello di rischio di un’organizzazione. Tuttavia, gli infortuni sono per loro natura eventi a posteriori: descrivono ciò che è già accaduto e che ha già prodotto un danno.
Un sistema di gestione orientato alla prevenzione, come quello previsto dalla ISO 45001, richiede invece strumenti in grado di intercettare i segnali di rischio prima che questi si traducano in conseguenze per la salute dei lavoratori.
In questo contesto, i near miss (mancati infortuni) assumono un ruolo centrale. Si tratta di eventi che non hanno prodotto danni, ma che avrebbero potuto farlo in presenza di condizioni solo lievemente diverse. Proprio perché più frequenti degli infortuni e più ricchi di informazioni operative, i near miss costituiscono una fonte privilegiata per comprendere le debolezze del sistema di prevenzione e orientare il miglioramento continuo.
L’obiettivo di questo articolo è analizzare il ruolo dei near miss all’interno di un sistema di gestione conforme alla ISO 45001, chiarendo perché la loro segnalazione e analisi rappresentino uno degli strumenti più efficaci per valutare le prestazioni di sicurezza e rafforzare la capacità preventiva dell’organizzazione.
ISO 45001: il sistema di gestione per la sicurezza sul lavoro
La ISO 45001 non è un insieme di adempimenti formali, ma un modello di gestione basato su un ciclo continuo di pianificazione, attuazione, verifica e miglioramento.
Al centro del sistema vi sono:
- l’identificazione dei pericoli;
- la valutazione dei rischi;
- la definizione dei controlli operativi;
- il monitoraggio delle prestazioni in materia di salute e sicurezza.
In questa logica, gli eventi, compresi quelli senza danno, non sono semplici anomalie da registrare, ma informazioni essenziali per comprendere come il sistema stia funzionando nella pratica.
La norma richiede infatti che l’organizzazione stabilisca modalità per monitorare e misurare le proprie prestazioni e che utilizzi tali informazioni per individuare opportunità di miglioramento.
I near miss si inseriscono pienamente in questo quadro: rappresentano indicatori anticipatori del rischio e consentono di intervenire prima che si verifichino eventi con conseguenze per le persone.
Cosa sono i near miss: definizione e significato operativo
Dal punto di vista operativo, un near miss può essere definito come un evento non pianificato che non ha causato danni a persone o cose, ma che avrebbe potuto farlo.
La differenza rispetto a un infortunio non riguarda la dinamica, ma esclusivamente l’esito.
È possibile distinguere tre livelli:
- Infortunio → evento con danno;
- Near miss → evento senza danno ma con potenziale lesivo;
- Situazione pericolosa → condizione di rischio senza evento.
Tutti e tre rappresentano segnali di una possibile debolezza del sistema di prevenzione.
Considerare il near miss come un “non evento” significa perdere una parte rilevante delle informazioni disponibili sul funzionamento reale dei processi e delle misure di sicurezza.
Near miss e infortuni: la logica della piramide della sicurezza
La relazione tra near miss e infortuni è oggetto di studio da molti decenni. Già negli anni trenta Herbert W. Heinrich osservò che, nelle organizzazioni, esiste una correlazione ricorrente tra eventi senza danno, infortuni minori e infortuni gravi. Questa relazione è stata rappresentata nella cosiddetta piramide della sicurezza, secondo cui a ogni infortunio grave o mortale corrispondono numerosi infortuni minori e un numero ancora maggiore di near miss.
Nella formulazione originaria, per ogni infortunio grave si osservavano circa 29 infortuni minori e circa 300 eventi senza danno. Studi successivi, come quelli di Bird e di ConocoPhillips, hanno approfondito e aggiornato questa impostazione, confermando l’esistenza di una correlazione strutturale tra near miss, infortuni di diversa gravità e comportamenti a rischio.
Al di là dei valori numerici specifici, che possono variare in funzione del contesto e del settore, il significato operativo del modello è chiaro: gli eventi meno gravi e i near miss sono molto più frequenti degli infortuni gravi e forniscono una base informativa molto più ampia per individuare le debolezze del sistema di prevenzione. Intervenire sui livelli “bassi” della piramide consente di correggere carenze organizzative, tecniche o procedurali prima che queste si traducano in eventi con conseguenze per la salute e la sicurezza.
Perché i near miss sono indicatori migliori degli infortuni
Gli infortuni rappresentano indicatori cosiddetti “lagging”, cioè misure che descrivono ciò che è già accaduto, in ritardo. I near miss, al contrario, possono essere considerati indicatori “leading”, perché anticipano il manifestarsi di eventi più gravi.
Dal punto di vista gestionale, questo comporta diversi vantaggi; innanzitutto, i near miss sono più numerosi e quindi forniscono un patrimonio informativo più ampio su cui basare le analisi. In secondo luogo, consentono di individuare pattern ricorrenti di rischio e di intervenire in modo mirato sui processi e sulle condizioni operative. Infine, permettono di valutare l’efficacia delle misure di prevenzione senza attendere il verificarsi di un infortunio.In un sistema coerente con la ISO 45001, l’attenzione ai near miss rafforza la capacità preventiva e rende il monitoraggio delle prestazioni di sicurezza più sensibile e tempestivo
Perché i near miss non vengono segnalati
Nonostante il loro valore, i near miss sono spesso sottosegnalati.
Le principali cause sono:
- procedure di segnalazione complesse;
- percezione di eventi “banali”;
- timore di sanzioni;
- assenza di feedback.
Questo comporta una perdita significativa di informazioni utili per la prevenzione.
Whistleblowing e canali protetti nella segnalazione dei near miss
In molti casi, la mancata segnalazione è legata alla paura di conseguenze negative.
Per questo motivo, è fondamentale affiancare ai canali standard sistemi di segnalazione protetti, ispirati al whistleblowing, che garantiscano:
- riservatezza;
- tutela del segnalante;
- possibilità di segnalare criticità organizzative.
Questi strumenti migliorano la qualità delle informazioni disponibili e riducono il rischio che eventi critici restino nascosti.
Gestione dei near miss nel sistema ISO 45001
Per essere efficace, la segnalazione dei near miss non può essere ridotta a un semplice modulo da compilare. Deve essere progettata e gestita come un vero e proprio processo del sistema di gestione.
Un sistema di segnalazione funziona quando è semplice da usare, accessibile a tutti, non punitivo e in grado di produrre un ritorno informativo visibile. Dal punto di vista del sistema di gestione, il processo può essere descritto in termini di input, attività e output: le segnalazioni provenienti dal campo costituiscono l’input; la classificazione, la valutazione e l’analisi rappresentano le attività; le azioni correttive e preventive, insieme all’aggiornamento delle misure di controllo, costituiscono l’output.
Un segnale tipico di maturità del sistema è l’aumento iniziale delle segnalazioni, accompagnato nel tempo da una riduzione degli eventi gravi o dalla modifica del loro profilo di rischio.
Analisi dei near miss e miglioramento continuo (PDCA)
Il valore dei near miss emerge dall’analisi delle cause.
L’obiettivo non è attribuire responsabilità, ma:
- individuare barriere inefficaci;
- identificare controlli mancanti;
- migliorare processi e procedure.
Questo approccio si integra nel ciclo Plan-Do-Check-Act (PDCA):
- Plan → miglioramento valutazione rischi;
- Do → implementazione misure;
- Check → verifica efficacia;
- Act → miglioramento continuo.
I near miss rendono il sistema dinamico e orientato alla prevenzione.
Un sistema efficace presenta caratteristiche riconoscibili:
- aumento delle segnalazioni (fase iniziale);
- maggiore qualità delle analisi;
- riduzione della ripetitività degli eventi;
- tracciabilità delle azioni correttive;
- integrazione con DVR e procedure.
Quando i dati vengono realmente utilizzati, i near miss diventano uno strumento di governo della sicurezza.
I near miss come sensore anticipato della sicurezza
Gli infortuni mostrano dove il sistema di prevenzione ha già fallito; i near miss mostrano dove potrebbe fallire. Per questo rappresentano uno degli indicatori più sensibili e utili per valutare lo stato reale della sicurezza e per orientare il miglioramento continuo.
In un sistema conforme alla ISO 45001, la segnalazione e l’analisi dei near miss non sono attività accessorie, ma componenti centrali del monitoraggio delle prestazioni e della gestione del rischio. Utilizzati in modo sistematico, i near miss trasformano la sicurezza da esercizio reattivo a processo preventivo, rafforzando la capacità dell’organizzazione di proteggere la salute dei lavoratori prima che si verifichino eventi con conseguenze.
